Paquete Para Nuevo Paciente

Para su información:

Somos una práctica sin papel que utiliza registros electrónicos de salud compatibles con HIPAA. Toda la información proporcionada será confidencial.

Este formulario tomara aproximadamente 10 minutos en completarse. Por favor, tenga su tarjeta de seguro a mano mientras completa el formulario.

Varios formularios de consentimiento y cuestionario requerirán de firma electrónica

Por favor, no imprima estos formularios. Por favor, rellénelos en línea al menos 24 horas antes de su cita.

Para preguntas, por favor llame al (770)995-2379.

¡Gracias!

Doy permiso para que Therapy Works trate a mi hijo/hija.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Yo (Nombre del Padre), por la presente cedo y transfiero beneficios por esos servicios proporcionados a mi hijo (Nombre del Niño), al proveedor de servicios:

THERAPY WORKS, PC
1509 Atkinson Road Suite 1100
Lawrenceville, Georgia
30043

Apoyo con la firma del padre / tutor: Código de Georgia Sección 33-24,59.3 - La ley estatal requiere que la aseguradora respete una asignación de beneficios debidamente ejecutada y emita el pago directamente al proveedor.

Ha completado cuidadosamente lo anterior y certifico que he proporcionado la información correcta de la factura para ser utilizado por Therapy Works, PC.

Acepto proporcionar una copia de mi seguro y/o tarjeta de Medicaid a Therapy Works. Acepto notificar inmediatamente a Therapy Works cualquier cambio en la información de facturación anterior.

Estoy de acuerdo en que si no puedo proporcionar un seguro actualizado y/o información de Medicaid sobre mi hijo, las Obras terapéuticas me facturarán directamente por todos los cargos incurridos y Therapy Works no facturará ningún cargo incurrido.

Entiendo que soy responsable en última instancia de todos los cargos incurridos por mi hijo.

Entiendo que la información de salud del paciente es privada y confidencial. Entiendo que Therapy Works, PC se esfuerza mucho para proteger la privacidad del paciente y preservar la confidencialidad de la información de salud personal del paciente.

Entiendo que Therapy Works, PC puede usar y divulgar la información de salud personal del paciente para ayudar a proporcionar atención médica al paciente, para manejar la facturación y el pago, y para ocuparse de otras operaciones de atención médica. [* En general, no habrá otros usos y divulgaciones de esta información a menos que lo permita. Entiendo que a veces la ley puede requerir la divulgación de esta información sin mi permiso. Estas situaciones son muy inusuales. Un ejemplo sería si un paciente amenazaba con herir a alguien.]

Therapy Works, PC tiene un documento detallado llamado "Aviso de Prácticas de Privacidad". Contiene más información sobre las políticas y prácticas que protegen la privacidad del paciente. Entiendo que tengo el derecho de leer el "Aviso" antes de firmar este acuerdo.

Therapy Works, PC puede actualizar este "Aviso de Prácticas de Privacidad". Si pregunto, Therapy Works, PC me proporcionará el "Aviso de Prácticas de Privacidad" más reciente.

Bajo los términos de este consentimiento, puedo pedir a Therapy Works, PC que limite cómo se utiliza o divulga la información de salud personal del paciente para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago u atención médica. Entiendo que la terapia funciona, PC no tiene que aceptar mi solicitud. Si la terapia funciona, PC está de acuerdo con mi solicitud, entiendo que La terapia funciona, PC seguiría los límites acordados.

Puedo cancelar este consentimiento por escrito en cualquier momento realizando una de las siguientes acciones:

I. Firmar y salir con un formulario que Therapy Works, PC puede darme llamado "Revocación del Consentimiento para el Uso y Divulgación de la Información de Cuidado de la Salud"; O

II. Escribir, firmar y salir con una carta a Therapy Works, PC. Si escribo una carta, debe decir que quiero revocar mi consentimiento para autorizar el uso y divulgación de la información de salud personal del paciente para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica.

Si revoco este consentimiento, Therapy Works, PC no tiene que proporcionar más servicios de atención médica al paciente. Mi firma a continuación indica que se me ha dado la oportunidad de revisar una copia actual de Therapy Works, PC "Aviso de Prácticas de Privacidad".

Mi firma significa que acepto permitir que Therapy Works, PC use y divulgue la información de atención médica personal del paciente para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica.

Nos damos cuenta de que asistir a la terapia es un gran compromiso para usted y su hijo y queremos asegurarnos de que su hijo reciba el máximo beneficio de este compromiso. Para que esto ocurra, tenga en cuenta lo siguiente:

1. Es muy importante que lo hagas a todas las citas. El tratamiento constante es vital para el progreso de su hijo. La mayoría de los seguros y Medicaid revisan la facturación y las notas para asegurarse de que los niños asisten a la terapia regularmente y toman esto en consideración al decidir si continuarán cubriendo la terapia.

2. Su terapeuta está comprometido con su hijo por los tiempos de terapia que usted ha acordado. No programe otras citas durante este tiempo. Sea considerado con el tiempo y el compromiso del terapeuta. Infórseles con al menos 24 horas de antelación si no puede estar en tratamiento. Comuníquese con su terapeuta al 770- 995-2379 u otro número que pueda proporcionar al menos 24 horas antes de su sesión para cancelar (excepciones- si su hijo se despierta enfermo la mañana de la terapia).

3. Por favor, llegue a tiempo para su cita para asegurar una sesión de terapia completa. Por favor, tenga en cuenta el tráfico, el clima, etc. al programar un tiempo de terapia.

4. Si no viene y no llama (no se presenta) o si se pierden demasiadas visitas, será necesario interrumpir el tratamiento. Si su hijo no está en terapia, no podemos progresar por lo que es mejor interrumpir la terapia hasta que su hijo pueda asistir constantemente.

5. Si va a perder 3 semanas o más, su hijo no será dado de alta, pero su espacio de tiempo programado puede ser llenado. Haremos todo lo posible para ofrecerle en otro momento cuando regrese. A menudo tenemos niños esperando terapia y queremos ser justos con todos.

 

Por favor, entienda que estas políticas son para que su hijo tenga una experiencia exitosa aquí con nosotros. Hacemos todo lo posible para que las necesidades de su hijo sean nuestra máxima prioridad para que puedan progresar. Tenemos que trabajar juntos para que esto suceda. Muchas gracias por darnos la oportunidad de trabajar con su hijo.