Información del paciente

Esposo (a) u otro fiador de información: (si es diferente al ya mencionado)

Para nuestros pacientes: a pesar de que los cirujanos orales principalmente tratan el área adentro y alrededor de su boca, su boca es solo una parte de todo su cuerpo. Los problemas de salud que podría padecer, o la medicación que usted podría estar tomando puede tener una importante interrelación con el cuidado que recibirá, gracias por responder las siguientes preguntas. Sus respuestas son para nuestros registros y serán consideradas confidenciales.

Nota: antibióticos (como la penicilina) puede alterar la efectividad de las píldoras anticonceptivas. Consulte a su Dr. sobre otros métodos anticonceptivos.

Yo certifico que he leído y que entiendo las preguntas realizadas anteriormente. Estoy en conocimiento que las preguntas expuestas arriba han sido contestadas por

mi satisfacción. No hare a mi doctor o su personal responsable por ningún error de omisión que yo haya cometido cuando complete el siguiente formulario.

Nosotros hacemos el esfuerzo para mantener los precios bajos para su cuidado. Usted puede ayudar pagando después de cada visita. Otros arreglos pueden ser realizados por nuestro gerente dependiendo de algunas circunstancias especiales. Un estimado del pago por cada procedimiento o cirugía que usted pueda requerir, le será suministrado a pedido. Si usted tiene algún seguro dental o médico, estaremos dispuestos a llenar los formularios requeridos, pero por favor llene la información de identificación solicitada en este formulario.

Por favor recuerde que el Seguro es considerado un método de reembolso para el paciente para pagar los honorarios del doctor, no es un substituto del pago. Algunas compañías pagan por ciertos procedimientos, mientras otras solo pagan un porcentaje del precio total. Es su responsabilidad pagar por cualquier excente o cualquier otro pago que no sea realizado por su compañía de seguros. Usted será responsable por todos los costos de colección, honorarios del abogado y gastos de la corte.

La firma de este documento es mi autorización para la divulgación de la información necesaria para procesar mi reclamo. Por la presente autorizo el pago al médico nombrado de los beneficios que de otro modo se pagarían a mí.

Autorizo a mi cirujano y su personal designado, para realizar una examinación oral y maxilofacial, con el propósito de diagnosticar y planear mi tratamiento. Además, autorizo a tomar todas las radiografías necesarias como parte mi examinación. Así mismo, si es medicamente necesario, autorizo la divulgación de cualquier información necesaria en el proceso de mi evaluación y tratamiento a mis otros doctores o aseguradores. Permito que me sean dejado mensajes en mi teléfono o celular con respecto a mis citas médicas.

Por medio de la presente reconozco que una copia de la notificación de las prácticas de privacidad de esta oficina estarás disponibles para mí. Se me ha dado la oportunidad de preguntar cualquier pregunta con respecto a esta notificación.