แบบนำส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร

แบบนำส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร

The request form for in vitro diagnostic testing for drug/food allergy
ชื่อผู้ป่วย/Patient Name*

คำนำหน้า/Prefixชื่อ/First Nameนามสกุล/Last NameSuffix
เพศ/Gender*
อายุ (ปี)
โรงพยาบาล/สถานพยาบาล/ Hospital/clinic)
ชื่อผู้กรอกข้อมูล/ Sender's Name
Email address ผู้ส่งตรวจ (สำหรับรับผลการตรวจและปรับปรุงแก้ไขข้อมูล)*
example@example.com
วันที่เก็บข้อมูล/Date of Data Record

DayMonthYear
Date
เลขทะเบียนผู้ป่วย (ถ้ามี)/Hospital Number (if available)
เลขทะเบียนผู้ป่วยใน (ถ้ามี)/Admission Number (if available)
วันที่รับไว้ในรพ. (ถ้ามี)/Admission Date (if available)

DayMonthYear
Date
วันที่ออกจากรพ. (ถ้ามี)/Date of Discharge (if available)

DayMonthYear
Date
วันที่ส่งเลือดตรวจ/Blood Collection Date*

DayMonthYear
Date
ประวัติการแพ้ยา/อาหารในอดีต/Past history of drug/food allergy
อายุขณะที่เกิดอาการแพ้ยา/อาหารครั้งแรก blanks ปี (ถ้าทราบแน่นอน)
1. ในกรณีที่จำอายุที่เริ่มแพ้ยา/อาหารได้ไม่แน่นอน

น้อยกว่า 10 ปีอายุ 10-20 ปีอายุ 20-30 ปีอายุ 30-40 ปีอายุ 40-50 ปีอายุ 50-60 ปีอายุ 60 ปีขึ้นไปจำไม่ได้เลย
2. จำนวนชนิดของยา/อาหารที่สงสัยว่าแพ้ทั้งหมด

1 ชนิด2 ชนิด3 ชนิดตั้งแต่ 4 ชนิดขึ้นไป
3. คนไข้เคยต้องเข้าโรงพยาบาลเนื่องจากปัญหาแพ้ยา/อาหารมาก่อน (นอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 คืน) หรือไม่

เคยไม่เคย

โรคประจำตัว/Underlying diseases

	มี Yes	ไม่มี No
โรคภูมิแพ้ Allergic diseases
โรคภูมิแพ้เนื้อเยื่อตัวเอง Autoimmune diseases
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง Immune deficiency
โรคมะเร็ง Malignant tumor/neoplastic diseases
โรคติดเชื้อ Systemic infections

โรคประจำตัวอื่นๆ ระบุชื่อโรค/Underlying diseases: Others, specified:

ผลการตรวจลักษณะทางพันธุกรรม/HLA alleles

	ผลเป็นบวก Positive	ผลเป็นลบ Negative	ไม่มีข้อมูล Not available
B*58:01
B*15:02
B*13:01
B*57:01
A*32:01

ชนิดของยา/อาหารที่ต้องการตรวจเพื่อ confirm diagnosis หรือหา safe alternative drug/food

	ชื่อยา/อาหารที่ส่งตรวจ (Name of suspected or alternative drug)	เคยได้รับยา/อาหารตัวนี้มาก่อนหรือไม่	Exposure time (days) (ระยะเวลาตั้งแต่วันแรกที่ได้รับยาใน last allergic episode ล่าสุด จนวันที่สงสัยว่าเกิดอาการแพ้ (Index date) โดยประมาณ [ในกรณีที่สงสัยการแพ้ยาแบบไม่เฉียบพลัน] ส่ง ELISpot	Symptom onset (minutes to hours) (ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับยา/อาหารครั้งสุดท้าย จนเกิดอาการแพ้) [ในกรณีที่สงสัยการแพ้ยา/อาหารแบบเฉียบพลัน] ส่ง BAT	Investigation lapse time (ระยะเวลาจากวันที่สงสัยว่าเกิดอาการแพ้ (Index date) จนถึงวันที่เจาะเลือดตรวจ)	Last exposure date (วันที่ได้รับยา/อาหารที่สงสัยว่าแพ้ครั้งสุดท้าย)	Index date (The first date patient having the reaction during the last allergic episode before the test/ วันแรกที่มีอาการแพ้ใน episode ล่าสุด)	Naranjo Scale (เว้นว่างไว้ หากเป็นการหา safe alternative drug)	Phenotype อาการแพ้ หรือ ลักษณะผื่นแพ้ (เว้นว่างไว้ หากเป็นการหา safe alternative drug)	ALDEN score for SJS/TEN (เว้นว่างไว้ หากเป็นการหา safe alternative drug/food หรือไม่ได้แพ้แบบ SJS/TEN)	สาเหตุที่ส่งตรวจยา/อาหารนี้
Drug/food1
Drug/food2
Drug/food3
Drug/food4
Drug/food5
Drug/food6
Drug/food7
Drug/food8

ประเภทของการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องการส่งตรวจ

Basophil activation test (BAT) เพื่อช่วยวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหารแบบเฉียบพลันEnzyme-linked immunospot assay (ELISpot) เพื่อช่วยวินิจฉัยการแพ้ยาแบบไม่เฉียบพลัน
ประวัติการใช้ steroid ภายใน 1 เดือนก่อนหน้าวันที่ส่งตรวจ
มีการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ Steroid use (systemic only)

YesNo

ถ้ามีการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ โปรดระบุรายละเอียด/If yes, please specify

	Steroid	Start date	End date	Route	Dosage and administration	Number of days
1.
2.
3.

ข้อมูลการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ที่ต้องการเพิ่มเติม/Additional Steroid Note:
มีการใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นๆ/ Other systemic immunosuppressive drugs

มี Yesไม่มี No
ถ้ามีการใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นนอกจากสเตียรอยด์ โปรดระบุ/If patients taking immunosuppressive drugs other than systemic steroids, please specify:

ข้อมูลยืนยันการแพ้ยา/อาหาร Confirmation tests (ถ้ามี)

	Drug/food name	Skin test	Skin test result	Re-challenged test	Re-challenged test route	Re-challenged test result	Drug/food allergic symptoms, if any	Desensitization result
Drug1
Drug2
Drug3
Drug4
Drug5
Drug6
Drug7
Drug8

รูป Timeline ของการแพ้ยา/อาหาร

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-1

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-2

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-3

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-4

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-5

Cancelof
รูปภาพอื่นๆ

Cancelof
ข้อมูลอื่นๆที่อาจเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย
Enzyme-linked immunospot assay
รายงานผลการตรวจ enzyme-linked immunospot assay

Cancelof
Basophil activation test
รายงานผลการตรวจ basophil activation test

Cancelof
เพื่อช่วยพัฒนาความถูกต้องแม่นยำของวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหารตลอดจนช่วยในการคัดเลือกระยะเวลาในการส่งตรวจให้เหมาะสม ถ้าท่านมีผลการให้ยา/อาหารซ้ำในผู้ป่วยภายหลังว่ามีอาการแพ้หรือไม่อย่างไร ช่วยแจ้งกลับมาทางแบบรายงานด้านล่างนี้ด้วยครับ

ผลการได้รับยา/อาหารซ้ำในผู้ป่วยภายหลังได้รับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร

To improve the accuracy of the in vitro testing for drug/food allergy diagnosis and select the appropriate time point, please inform us of the drug/food rechallenge results via the following report form.

The result of drug/food provocation in patients after receiving the result of in vitro testing for drug/food allergy diagnosis
Should be Empty:

แบบนำส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร

ประวัติการแพ้ยา/อาหารในอดีต/Past history of drug/food allergy

ประวัติการใช้ steroid ภายใน 1 เดือนก่อนหน้าวันที่ส่งตรวจ