แบบนำส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา

แบบนำส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา

The request form for in vitro diagnostic testing for drug allergy
ชื่อผู้ป่วย/Patient Name*

คำนำหน้า/Prefixชื่อ/First Nameนามสกุล/Last NameSuffix
เพศ/Gender*
อายุ (ปี)
โรงพยาบาล/สถานพยาบาล/ Hospital/clinic)
ชื่อผู้กรอกข้อมูล/ Sender's Name
Email address ผู้ส่งตรวจ (สำหรับรับผลการตรวจและปรับปรุงแก้ไขข้อมูล)*
example@example.com
วันที่เก็บข้อมูล/Date of Data Record

DayMonthYear
Date
เลขทะเบียนผู้ป่วย (ถ้ามี)/Hospital Number (if available)
เลขทะเบียนผู้ป่วยใน (ถ้ามี)/Admission Number (if available)
วันที่รับไว้ในรพ. (ถ้ามี)/Admission Date (if available)

DayMonthYear
Date
วันที่ออกจากรพ. (ถ้ามี)/Date of Discharge (if available)

DayMonthYear
Date
วันที่ส่งเลือดตรวจ/Blood Collection Date*

DayMonthYear
Date
ประวัติการแพ้ยาในอดีต/Past history of drug allergy
อายุขณะที่เกิดอาการแพ้ยาครั้งแรก blanks ปี (ถ้าทราบแน่นอน)
1. ในกรณีที่จำอายุที่เริ่มแพ้ยาได้ไม่แน่นอน

น้อยกว่า 10 ปีอายุ 10-20 ปีอายุ 20-30 ปีอายุ 30-40 ปีอายุ 40-50 ปีอายุ 50-60 ปีอายุ 60 ปีขึ้นไปจำไม่ได้เลย
2. จำนวนชนิดของยาที่สงสัยว่าแพ้ทั้งหมด

1 ชนิด2 ชนิด3 ชนิดตั้งแต่ 4 ชนิดขึ้นไป
3. คนไข้เคยต้องเข้าโรงพยาบาลเนื่องจากปัญหาแพ้ยามาก่อน (นอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 คืน) หรือไม่

เคยไม่เคย

โรคประจำตัว/Underlying diseases

	มี Yes	ไม่มี No
โรคภูมิแพ้ Allergic diseases
โรคภูมิแพ้เนื้อเยื่อตัวเอง Autoimmune diseases
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง Immune deficiency
โรคมะเร็ง Malignant tumor/neoplastic diseases
โรคติดเชื้อ Systemic infections

โรคประจำตัวอื่นๆ ระบุชื่อโรค/Underlying diseases: Others, specified:

ผลการตรวจลักษณะทางพันธุกรรม/HLA alleles

	ผลเป็นบวก Positive	ผลเป็นลบ Negative	ไม่มีข้อมูล Not available
B*58:01
B*15:02
B*13:01
B*57:01
A*32:01

ชนิดของยาที่ต้องการตรวจเพื่อ confirm diagnosis หรือหา safe alternative drug

	ชื่อยาที่ส่งตรวจ (Name of suspected or alternative drug)	เคยได้รับยาตัวนี้มาก่อนหรือไม่	Exposure time (days) (ระยะเวลาตั้งแต่วันแรกที่ได้รับยาใน last allergic episode ล่าสุด จนวันที่สงสัยว่าเกิดอาการแพ้ (Index date) โดยประมาณ [ในกรณีที่สงสัยการแพ้ยาแบบไม่เฉียบพลัน] ส่ง ELISpot	Symptom onset (minutes to hours) (ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับยาครั้งสุดท้าย จนเกิดอาการแพ้) [ในกรณีที่สงสัยการแพ้ยาแบบเฉียบพลัน] ส่ง BAT	Investigation lapse time (ระยะเวลาจากวันที่สงสัยว่าเกิดอาการแพ้ (Index date) จนถึงวันที่เจาะเลือดตรวจ)	Last exposure date (วันที่ได้รับยาที่สงสัยว่าแพ้ครั้งสุดท้าย)	Index date (The first date patient having the reaction during the last allergic episode before the test/ วันแรกที่มีอาการแพ้ใน episode ล่าสุด)	Naranjo Scale (เว้นว่างไว้ หากเป็นการหา safe alternative drug)	Phenotype อาการแพ้ หรือ ลักษณะผื่นแพ้ (เว้นว่างไว้ หากเป็นการหา safe alternative drug)	ALDEN score for SJS/TEN (เว้นว่างไว้ หากเป็นการหา safe alternative drug หรือไม่ได้แพ้แบบ SJS/TEN)	สาเหตุที่ส่งตรวจยานี้
Drug1
Drug2
Drug3
Drug4
Drug5
Drug6
Drug7
Drug8

ประเภทของการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องการส่งตรวจ

Basophil activation test (BAT) เพื่อช่วยวินิจฉัยการแพ้ยาแบบเฉียบพลันEnzyme-linked immunospot assay (ELISpot) เพื่อช่วยวินิจฉัยการแพ้ยาแบบไม่เฉียบพลัน
ประวัติการใช้ steroid ภายใน 1 เดือนก่อนหน้าวันที่ส่งตรวจ
มีการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ Steroid use (systemic only)

YesNo

ถ้ามีการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ โปรดระบุรายละเอียด/If yes, please specify

	Steroid	Start date	End date	Route	Dosage and administration	Number of days
1.
2.
3.

ข้อมูลการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ที่ต้องการเพิ่มเติม/Additional Steroid Note:
มีการใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นๆ/ Other systemic immunosuppressive drugs

มี Yesไม่มี No
ถ้ามีการใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นนอกจากสเตียรอยด์ โปรดระบุ/If patients taking immunosuppressive drugs other than systemic steroids, please specify:

ข้อมูลยืนยันการแพ้ยา Confirmation tests (ถ้ามี)

	Drug name	Skin test	Skin test result	Re-challenged test	Re-challenged test route	Re-challenged test result	Drug allergic symptoms, if any	Desensitization result
Drug1
Drug2
Drug3
Drug4
Drug5
Drug6
Drug7
Drug8

รูป Timeline ของการแพ้ยา

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา-1

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา-2

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา-3

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา-4

Cancelof
รูปภาพการแพ้ยา-5

Cancelof
รูปภาพอื่นๆ

Cancelof
ข้อมูลอื่นๆที่อาจเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัย
Enzyme-linked immunospot assay
รายงานผลการตรวจ enzyme-linked immunospot assay

Cancelof
Basophil activation test
รายงานผลการตรวจ basophil activation test

Cancelof
เพื่อช่วยพัฒนาความถูกต้องแม่นยำของวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยาตลอดจนช่วยในการคัดเลือกระยะเวลาในการส่งตรวจให้เหมาะสม ถ้าท่านมีผลการให้ยาซ้ำในผู้ป่วยภายหลังว่ามีอาการแพ้หรือไม่อย่างไร ช่วยแจ้งกลับมาทางแบบรายงานด้านล่างนี้ด้วยครับ

ผลการได้รับยาซ้ำในผู้ป่วยภายหลังได้รับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา

To improve the accuracy of the in vitro testing for drug allergy diagnosis and select the appropriate time point, please inform us of the drug rechallenge results via the following report form.

The result of drug provocation in patients after receiving the result of in vitro testing for drug allergy diagnosis
Should be Empty:

แบบนำส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา

ประวัติการแพ้ยาในอดีต/Past history of drug allergy

ประวัติการใช้ steroid ภายใน 1 เดือนก่อนหน้าวันที่ส่งตรวจ