ผลการได้รับยา/อาหารซ้ำในผู้ป่วยภายหลังได้รับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร
The result of drug/food provocation in patients after receiving the result of in vitro testing for drug/food allergy diagnosis
ชื่อผู้ป่วย/Patient Name
*
คำนำหน้า/Prefix
ชื่อ/First Name
นามสกุล/Last Name
Suffix
เพศ/Gender
Please Select
ชาย/Male
หญิง/Female
ไม่ระบุ/prefer not to say/non-binary gender
อายุ (ปี)
โรงพยาบาล/สถานพยาบาล/ Hospital/clinic)
ชื่อผู้กรอกข้อมูล/ Sender's Name
Email address ผู้ส่งตรวจ (สำหรับรับผลการตรวจและปรับปรุงแก้ไขข้อมูล)
*
example@example.com
วันที่เก็บข้อมูล/Date of Data Record
-
Day
-
Month
Year
Date
เลขทะเบียนผู้ป่วย (ถ้ามี)/Hospital Number (if available)
ข้อมูลผลการให้ยา/อาหารซ้ำในผู้ป่วยเพื่อช่วยพัฒนาความถูกต้องแม่นยำของวิธีการตรวจทางห้องปฎิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร The results of drug re-challenge to improve the accuracy of in vitro testing for drug allergy diagnosis
Drug/food name
Skin test route
Skin test result
Re-challenged test route
Re-challenged test result
Drug/food allergic symptoms, if any
Desensitization result
Drug/food1
1 = Prick test
2 = Intradermal test
3 = Patch test
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = IV
2 = IM
3 = Oral
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = Success
2 = Failure
Drug/food2
1 = Prick test
2 = Intradermal test
3 = Patch test
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = IV
2 = IM
3 = Oral
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = Success
2 = Failure
Drug/food3
1 = Prick test
2 = Intradermal test
3 = Patch test
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = IV
2 = IM
3 = Oral
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = Success
2 = Failure
Drug/food4
1 = Prick test
2 = Intradermal test
3 = Patch test
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = IV
2 = IM
3 = Oral
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = Success
2 = Failure
Drug/food5
1 = Prick test
2 = Intradermal test
3 = Patch test
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = IV
2 = IM
3 = Oral
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = Success
2 = Failure
Drug/food6
1 = Prick test
2 = Intradermal test
3 = Patch test
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = IV
2 = IM
3 = Oral
1 = Positive
0 = Negative
99 = Inconclusive
1 = Success
2 = Failure
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-1
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-2
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-3
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปภาพการแพ้ยา/อาหาร-4
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปภาพอื่นๆ
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ข้อมูลอื่นๆที่อาจเป็นประโยชน์ในการพัฒนาวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการแพ้ยา/อาหาร The suggestion to improve the accuracy of the in vitro testing for drug/food allergy diagnosis
Submit
Should be Empty: