INFORMACION SOBRE LA PACIENTE

IMPORTANTE: Tiene que presenter con todos seguros medicos actualizados.

Por Favor Note:Si su compañía de seguro require tener una referencia, usted es responsable de ponerse en contacto con su proveedor primario (que podria ser distincto de su ginecologo/obstetra) antes de la fecha de su visita para obtener una referencia. Sino se consigue la remisión antes de su cita podriamos tener que cambiar su cita. Es la responsabilidad de la paciente, exclusivamente, a comprender sus beneficios individuales.

No comunicar la cobertura adicional significa que usted será el único responsable cuandose deniegue el seguro principal y se enviará automáticamente a cobranza.

Liberación y Asignación

Autorizo al Pregnancy Specialty Center of Texas a liberar a mi compañía de seguro toda la información acerca de mi enfermedad y de su tratamiento y queda asignar a Pregnancy Specialty Center of Texas todos los pagos por servicios médicos prestados a mí o/y a mis dependientes. Entiendo que soy totalmente responsable de cualquier cantidad no cubiertos por mi compañía de seguro.

Recoconocimiento de Recepción del Aviso de Privacidad

Mi firma confirma que he sido informado de mis derechos a la privacidad en cuanto a mi información de salud protegida, en virtud de la Health Insurance Portability y Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA);. tengo entendido que la información podrá ser y será utilizado para:

- Proporcionar y coordinar mi tratamiento entre un número de proveedores de atención de salud que pueden ser involucrados en mi tratamiento directa- e indirectamente.

- Obtener el pago por parte de terceros pagadores para mi servicios de atención de salud. Me han informado del Aviso de Privacidad (Notice of Privacy Practices) de mi proveedor que contiene una descripcion más completa de los usos de las revelaciones de mi información de salud protegida. Me han dado el derecho de revisar y recibir una copia de la notificación del Aviso de Privacidad. Tengo entendido que mi proveedor tiene el derecho de cambiar el Aviso de Privacidad y que puedo contactar a la oficina para obtener el Aviso de Privacidad.

Entiendo que puede pedir por escrito que se limite el uso de mi información privada, que el Pregnancy Specialty Center of Texas no está obligado a aceptar mi petición de restricción, y que si el Pregnancy Specialty Center of Texas se pone de acuerdo de cumplir que será obligado a hacerlo.

Autorización Para Liberar Registros Médicos

Por la presente autorizo Pregnancy Specialty Center of Texas para liberar cualquier y toda la información relacionada a mi pasado y presente historial médico, diagnósticos y tratamientos a mi proveedor de referencia, proveedor primario, e especialistas que que son partes de mi atención medica. Información no relacionada a my tratamiento e enfermedad no sera divulgada.

Responsabilidad Financiera

Entiendo que soy personalmente responsable para los gastos médicos que ocurren con el Pregnancy Specialty Center of Texas. También reconozo que será responsable para gastos que ocurren por no proveder la información más actual e correcta de mi seguro al Pregnancy Specialty Center of Texas de mi parte. Entiendo que mis beneficios del seguro pueden tener una "cantidad permitida" en cada una de las modalidades que se determina por el contrato de beneficio que tengo con la compañía de seguros, y que estas no siempre
son iguales a los honorarios del médico. El Pregnancy Specialty Center of Texas ha contratado con la mayoría de las compañías de seguros y hará el ajuste necesario en estos casos. Puede que mi seguro pague parte de la cantidad permisible, y yo soy responsible a pagar el resto. Mi pago puede incluir el deducible (si no ya acabado), copagos, y cualquier parte del honorario que no se ha pagado de otra manera. La parte estimada de mi responsabilidad será exigible en el momento de service. Entiendo que policias de beneficios médicos no pagan todo tipo de tratamiento medico.

Yo tengo la responsabilidad financiera de los servicios recibidos por el Pregnancy Specialty Center of Texas

Entiendo que soy financieramente responsable de los servicios recibidos del Centro deEspecialidades de Embarazo de Texas y he proporcionado la información del seguroprimario y de todos los demás seguros, si corresponde.

Política sobre grabaciones y fotografías

 

Para garantizar la privacidad y comodidad de todos los pacientes y del personal, no se permite grabar vídeos, tomar fotografías ni utilizar dispositivos de grabación (incluidas gafas con cámara) durante su visita por parte de ninguna persona presente en la sala de exploración.

Si se incumple esta política, se dará por terminada el ultasunido y se le pedirá que abandone la clínica, pudiendo cancelarse futuras citas.

Agradecemos su colaboración para ayudarnos a mantener un entorno seguro y respetuoso.

Entiendo la política sobre grabaciones y fotografías

Uso Prudente y Seguridad Clínica de Ultrasonido Diagnóstico (Aprob. Marzo 19, 2007)

Ultrasonido diagnóstico se ha utilizado desde finales de los años 1950. Dados sus conocidos beneficios y su reconocida eficacia para el diagnóstico médico, incluyendo embarazo humano, el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) alude a la seguridad clínica de su utilización:
No se han confirmado independientemente efectos adversos causados por el uso de instrumentos de ultrasonido diagnóstico presentemente usados sin el uso de agentes de contraste. Efectos biológicos han sido reportados en sistemas mamíferos a niveles diagnósticamente relevantes de exposición, pero la importancia clínica de estos efectos aún no se conoce. El ultrsasonido debe ser utilizado por profesionales de la salud cualificados para un beneficio medico a los pacientes

Uso Prudente en Obstetrica (Aprob. Marzo 19, 2007)

El AIUM recomienda el uso responsable de ultrasonido diagnóstico y desaconseja
fuertemente el uso no-médico de ultrasonido con fines recreativos. El uso de ultrasonido sin una indicación médica para ver al feto, e el uso de ultrasonido sin un fin medico paravisualizer el feto, o para obtener una imagen del feto, o determinar el sexo no es inapropiado y contrario a la práctica responsable de medicina. El ultrasonido debe ser utilizado por profesionales cualificados de los servicios de salud para un beneficio medico a los pacientes.

Consentimiento Informado Para Ultrasonido

Su médico ha solicitado que se le somete a un procedimiento diagnóstico conocido como un ultrasonido. Dicho de forma sencilla, este procedimiento consiste en la transmisión de ondas sonoras que se reflejan en su vientre y el feto, que se recordarán para obtener información acerca de su embarazo. Se piensa que esta prueba lleva muy poco riesgo para Usted o su bebé.

El ultrasonido estándar puede producir información sobre la ubicación de la placenta, la posición fetal, gestación múltiple, edad gestacional aproximada, y la posible presencia de malformaciones congenitas. Esta prueba, sin embargo, no es definitiva para la ausencia de malformaciones fetales, y a pesar de una interpretación normal de la prueba, algunos bebés nacen con anomalías no identificadas por el examen. Entonces, aunque el ultrsaonido es un instrumento diagnostico útil, este examen no puede determinar la ausencia de defectos fetales en todos los casos. El ultrasonido también se lleva a cabo antes de realizar una amniocentesis genética.

Si usted tiene algunas preguntas sobre el ultrasonido debe de discutirlas antes del examn con su proveedor primario. Se le pide que firme este documento antes de la realización del examen, por lo tanto reconoce que ha leído y entendido la información contenida en el este documento, que ha dado su consentimiento informado a este procedimiento, y que es conscientes de los posibles riesgos