Formulário Médico iDoctor

Formulário Médico iDoctor

Avaliação médica para tratamento de longevidade com tirzepatida. Leva cerca de 5 minutos. Suas respostas são revisadas por um médico licenciado e protegidas conforme a HIPAA.
Você está aqui pela indicação de um parceiro/influenciador?
Qual o nome dele?
Dados do paciente
Nome legal completo

First NameMiddle NameLast Name
E-mail
example@example.com
Telefone celular
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Endereco

Enderço

Complemento

CidadeEstado

CEPPaís
Elegibilidade & Objetivos

Algumas perguntas rápidas para garantir que a iDoctor é a escolha certa para você.
Você está fisicamente no Brasil agora?
Sobre você

Algumas perguntas rápidas para garantir que a iDoctor é a escolha certa para você.
Data de nascimento

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
Você está grávida, amamentando ou planeja engravidar nos próximos 12 meses?
Seus objetivos

Algumas perguntas rápidas para garantir que a iDoctor é a escolha certa para você.
Qual sua motivação principal?

Outro
Quanto peso gostaria de perder? (kg)
Perfil Médico

Usado para determinar elegibilidade conforme diretrizes da FDA.
Altura (m)
Peso (kg)
Seu IMC
Você tem alguma destas condições?

Outro
Se você afirmou ter Diabetes, informe qual:

Outro
Já usou medicação GLP-1?
Triagem de segurança médica

Exigido pela FDA. O paciente deve responder com sinceridade — ajuda os médicos a confirmar quea tirzepatida é uma opção segura.
Histórico pessoal de carcinoma medular da tireoide
O carcinoma medular da tireoide é um tipo raro de câncer da glândula tireoide. Estamos perguntando porque a tirzepatida não é indicada para quem tem esse histórico. Marque "Sim" se você já foi diagnosticado(a) com essa condição.
Histórico familiar de carcinoma medular da tireoide
Histórico pessoal ou familiar de síndrome MEN2
A síndrome MEN2 (Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2) é uma condição genética rara que aumenta o risco de tumores na tireoide e em outras glândulas. Estamos perguntando porque a tirzepatida não é indicada para quem tem esse histórico, pessoal ou na família. Marque "Sim" se você ou um parente próximo já recebeu esse diagnóstico.
Histórico de pancreatite
Doença renal grave ou diálise
Diabetes tipo 1
Histórico de depressão maior ou ideação suicida
Histórico de transtorno alimentar
Medicações & Estilo de Vida

Mais algumas perguntas sobre a saúde atual e a rotina.
Cirurgia agendada nos próximos 30 dias?
Toma insulina ou sulfonilureia atualmente?
Com que frequência consome álcool?
Atualmente acompanhado por outro profissional de saúde?
Necessidade Médica

Exigido pela FDA Seção 503A para documentar a necessidade clínica específica.
Alergias conhecidas
Medicações atuais
Zephra é uma farmácia de manipulação 503A. Por que uma formulação individualizada/manipulada em vez de uma medicação conhecida?

Outra razão
Algo mais que o médico deva saber?
Consentimentos legais

Etapa final — Consentimentos legais obrigatório e assinatura.
1. Confirmo que todas as informações fornecidas são verdadeiras, completas e precisas
2. Entendo que medicamentos preparados sob a Seção 503A não tem aprovação pela FDA, mas a farmácia tem seu registro no FDA. A FDA não verifica sua segurança, eficácia ou qualidade, porém a farmácia fornece o COA = Certificate of Analysis (Certificado de Análise)
3. Entendo o aviso de segurança da FDA sobre a tirzepatida e os sinais aos quais devo ficar atento. Comprometo-me a procurar um médico caso note: caroço no pescoço, dificuldade para engolir, falta de ar ou rouquidão que não passam.
4. Entendo que minha medicação é preparada por uma farmácia 503A licenciada sob prescrição individualizada.
5. Entendo que a Zephra não é afiliada, aprovada ou licenciada pela empresa detentora da marca de referência.
6. Entendo os efeitos colaterais comuns (náusea, vômito, diarreia) e raros graves (pancreatite, hipoglicemia,lesão renal).
7. Entendo que a medicação NÃO É REEMBOLSÁVEL após dispensada.
8. Aceito o Formulário de Consentimento de Telemedicina.
9. Aceito os Termos de Uso, Política de Privacidade e Aviso HIPAA.
10. Concordo em assinar eletronicamente sob o ESIGN Act e a UETA.
Assinatura
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