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Deutsch
English (US)
Fokogi – Onlineformular
1. Angaben zur einsendenden Person. Bitte tragen Sie Ihre Kontaktdaten ein. Dieses Formular ist kein Notfallkanal: Bei akuter Gefahr wählen Sie 110, bei einem medizinischen Notfall 112.
Sie senden die Anfrage als
*
Bitte auswählen
Klinik
Behörde
Praxis
Privat
Bitte wählen Sie die passende Einrichtung oder „Privat“.
Name der einsendenden Person
*
Titel
Vorname
Nachname
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.de
2. Angaben zur betroffenen Person
Bitte geben Sie die bekannten Angaben zur betroffenen Person und zum Vorfall an.
Name der betroffenen Person
Vorname
Nachname
Geburtsdatum der betroffenen Person
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Datum und Uhrzeit des Vorfalls
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
Ort des Vorfalls
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Beschreibung der Verletzungen
*
3. Angaben zur Untersuchung
Falls bereits eine Untersuchung stattgefunden hat: Bitte ergänzen Sie die Angaben zur untersuchenden Person und zum Termin.
Untersuchende Person
Titel
Vorname
Nachname
Adresse der untersuchenden Einrichtung
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Telefonnummer der untersuchenden Person
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail der untersuchenden Person
beispiel@beispiel.de
Datum und Uhrzeit der Untersuchung
-
Tag
-
Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
4. Unterlagen und Abschluss
Hier können Sie vorhandene Unterlagen zur Anfrage hochladen. Bitte prüfen Sie vor dem Absenden, ob Sie die richtigen Dateien ausgewählt haben.
Unterlagen hochladen
Dateien durchsuchen
Dateien hierher ziehen
Datei wählen
Cancel
of
Unterschrift der einsendenden Person
Sicherheitsprüfung
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