Entiendo que se me requerirá que presente prueba de los ingresos de mi hogar anualmente. Si no proporciono a Neighborhood HealthSource la verificación de ingresos adecuada, no seré elegible para el descuento de tarifa móvil. Acepto notificar a Neighborhood HealthSource cualquier cambio en los ingresos, tamaño del hogar o el estado del seguro. Si se determina que soy elegible para el descuento de tarifa variable:

• Entiendo que se me pedirá que pague una tarifa fija en el momento de mi visita. La tarifa fija cubrirá toda la cuota de la visita. El requisito de pago el mismo día se aplica a todos los pacientes, independientemente de la categoría para la que sean elegibles en la escala de tarifa móvil .
• Entiendo que soy responsable de cualquier saldo pendiente. Si el saldo de mi cuenta supera los $300, se me pedirá que reprograme mi cita a menos que pueda reducir el saldo a menos de $300 y/o establecer un plan de pago para el saldo restante. Entiendo que mientras esté haciendo Self declaration (PAC) pagos mensuales en mi cuenta podré ver a un proveedor.

*Favor notar: Debido a la financiación de diversas fuentes, como el gobierno, se requiere tener este formulario y comprobante de ingresos en el archivo.