Consentimiento a Tratamiento: Firmar este consentimiento significa que estoy de acuerdo con el tratamiento de atención médica en Neighborhood HealthSource (NHS). Entiendo que si no firmo este consentimiento, NHS no puede brindarme servicios de atención médica.
Asignación de Beneficios de Seguro: NHS puede facturar a mi seguro u otro pagador. Solicito que los pagos del seguro se realizen directamente a NHS. NHS puede compartir los registros de mi salud y de mi cuenta con mi compañía de seguros u otros pagadores según sea necesario para la facturación, el pago y los reclamos. Es posible que NHS deba compartir registros de salud para revisiones de calidad y preguntas de mi compañía de seguros. Entiendo que soy responsable de pagar por servicios y/o suministros no pagados por el seguro u otro pagador.
Autorización para Compartir Información de Salud: entiendo que mi información puede ser compartida o solicitada por:
· Proveedores de atención médica, enfermeras, hospitales y otros centros de atención médica que me brindan servicios médicos.
· Clínicas donde NHS puede referirme para recibir servicios de atención médica (por ejemplo, un especialista)
· Servicios de recetas médica electrónicas· Mi compañía de seguros de salud u otro pagador
· Otras compañías cuando lo exija la ley
Aviso de Prácticas de Información de Salud: He visto el Aviso de Prácticas de Información de Salud de NHS. Este aviso explica mis derechos y describe cómo se puede compartir o usar mi información de salud. Si quisiera una copia, le pediré una copia al personal.
Intercambio Electrónico de Información Médica (HIE): Entiendo que el equipo de atención médica de NHS y otros equipos de atención médica que me tratan pueden compartir mi información a través de HIE. Esto incluye información como mi nombre, fecha de nacimiento, condiciones de salud, medicamentos, alergias, registros de vacunas y resultados de pruebas de laboratorio y otros.
Recordatorios de Citas y Facturación: Entiendo que NHS puede llamarme o enviar mensajes de texto de recordatorios de citas, facturación, y atención médica en general al número de teléfono que doy.
Consentimiento de Comunicación por Teléfono: Entiendo que al proporcionar mi número de teléfono, doy consentimiento comunicarme por teléfono con NHS con respecto a mi información de salud, lo que incluye, entre otros, el tratamiento médico, revisiones médicas, citas, resultados de pruebas de laboratorio y recetas médicas.
Consentimiento de Comunicación por Mensaje de Texto o Correo Electrónico: Entiendo que los mensajes de texto y correo electrónico no son seguros. Los mensajes corren el riesgo de ser vistos por cualquier persona que tenga acceso a mis mensajes de texto o correo electrónico. Los mensajes de texto o correos electrónicos pueden ser vistos por mi empleador si estoy usando un teléfono o computadora del trabajo.
Entiendo que NHS no puede y no garantiza la confidencialidad de este tipo de comunicaciones; que NHS no es responsable de los mensajes que se pierden debido a problemas técnicos; y que NHS supervisará los mensajes de texto y de correo electrónico para su uso apropiado.
He leído y entiendo la información sobre los mensajes de texto y he recibido respuesta a cualquier pregunta a mi entera satisfacción.